先兆流产的案例分析

先兆流产：患者情况
女性，28岁，湖南人，因停经63天，少量阴道流血5天，伴轻微下腹痛于2018年5月5日就诊。

患者2018年3月2日，停经后于4月10日左右出现恶心、晨起呕吐、头晕不适，4月15日査尿妊娠试验阳性。

5月1日开始出现少许阴道出血，点滴状，颜色有时鲜红，有时暗红，无需使用卫生巾，无伴组织物排出，伴轻下腹隐痛不适。

起病后无大量阴道出血，无腹剧痛。大小便正常，无发热、晕厥、出冷汗。

先兆流产：既往史
既往无肝炎、肾炎、结核、高血压、糖尿病史，无外伤、手术及药物过敏史。

月经史：12岁初潮，周期28天一次，每次持续3－5天。经量中等，色鮮红，少量血块，无痛经。

婚育史：25岁结婚，孕产。流产一次，当时为妊娠2个月左右。

个人史、家族史无特殊。

先兆流产：体检
T36．8℃，P84次／分，R20次/分，BP14／8kPa。发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。

皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常。颈软，甲状腺不大，气管居中。双肺呼吸音清，未听到干、湿性啰音。

心界正常，心律整齐，心率84次/分，各瓣膜区听诊未听到病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、牌未触及，腹部未扪及包块，转移性浊音（－）。

脊柱、四肢无畸形，双膝反射存在，未引出病理性神经反射。

先兆流产：妇科检查

外阴：发育正常，阴毛女性分布，未见异常肿物及溃疡。

阴道：通畅，可容两指，阴道壁光滑，未见肿物。阴道内有少量血性分泌物。

宫颈：未产形外口，轻度糜烂，宫口闭，未见组织物嵌顿，无活动性出血。

宫体：前位，如孕7+周大小，质软，活动，表面光滑，无压痛，边界清楚。

附件：双侧无压痛，未扪及包块。

先兆流产：实验室检查

血红蛋白136g/L，红细胞4.03x1012/L，白细胞5.6×109/L，中性0.75，淋巴0.25，血小板150×109/L。尿常规：正常。尿HCG5000IU／L。

先兆流产案例讨论

实习医生A：

本例先兆流产的病情特点：

①生育年龄、已婚妇女，有停经史。

②尿HCG阳性。

③出现少量阴道出血，伴轻微下腹痛。

④妇检子宫增大如孕7+周，质软，无压痛，双附件无包块，无压痛。

⑤无大量阴道出血及组织物排出。

⑥无剧烈腹痛及晕厥。

实习医生B：

根据患者的病情特点，有停经、阴道少量流血伴轻微下腹痛的症状，妇检

子官增大如孕7+周，且尿HCG为5000IU/L，应考虑有先兆流产的可能。

教师：流产一般有哪几种，各有什么特点，本例应属哪一类型，应做什么进一步检查来确诊？

实习医生C：

流产根据其特点不同，一般可分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。

此外，流产尚有稽留流产和习惯性流产两种。

实习医生D：

先兆流产表现为妊娠28周前出现少量阴道出血，伴轻微下腹痛，无宫颈口扩张，妊娠组织物未排出，妊娠尚有希望继续者，其关键是胎儿存活。

难免流产指流产不可避免，表现为阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水，妇科检查宫颈口已扩张，有时尚可见到胚胎或胎囊堵塞子宫颈口，子宫大小与停经月份相符或略小。

不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留使流血持续不止，甚至因流血过多而发生体克。

妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液从宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。

完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦消失。妇科检查发现官颈口关闭，子宫接近正常大小。

从本例的临床表现来看，患者有停经，阴道出血，无组织物排出，尿HCG阳性，子宫增大如孕7+周，应诊断为先兆流产。如B超检查见官内妊娠囊及胎心搏动，即可确诊为先兆流产。

教师：

本例是应考虑为先兆流产，但我们在临床上常遇到一类患者，这类患者也表现为停经后少许阴道出血，但进一步检查却证明为稽留流产，后者有什么特点，应行什么检查来进一步确诊？

实习医生E：稽留流产指胚胎或胎儿在宮内已死亡尚未排出者。其主要特点是胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。

妇检子宫口不开，子宫体小于妊娠周数，质地不软。孕8周以上B型超声波检査见不到胎心搏动，孕12周以上用超声多普勒仍听不到胎心音。

此例息者经B型超声波检查如见到胎心博动，可确诊为先兆流产，否则应考虑胚胎停止发育的可能。

教师：

以上我们讨论了有关先兆流产的不同类型及其鉴别，除此之外，当我们遇到停经后阴道出血的患者时，尚应考虑与哪些疾病鉴别？

实习医生F：

当我们遇到此类患者时，还应考虑与宫外相鉴别，宫外孕在没有发生腹腔内出血时，往往没有腹痛、休克等内出血症状，仅表现为停经后少许阴道出血，因此应与先兆流产相鉴别。

此类患者尿HCG浓度往往偏低，妇检子宫口未开，子宫体多为正常大小或稍大于正常，在子宫旁常可扪及有触痛的包块。B超检査可见子官腔内无妊娠囊，在官旁可见半囊实包块，其内有时可见孕囊及胎心搏动。

根据以上特征，即应考虑宫外孕的可能。除了宫外孕之外，引起停经后阴道流血的另一原因就是葡萄胎，葡萄胎患者则往往表现为腹部异常增大，妇检子宫大于正常孕周，质地软。

多普勒超声常听不到胎心音。尿HCG浓度则异常升高，B型超声波检査宫腔内不见孕囊及胎儿，见典型的雪花样回声反射。由此则可将葡萄胎与流产及官外孕区别开来。

教师：

以上我们讨论了先兆流产的诊断及鉴别诊断，那么对于不同类型的先兆流产患者，我们应该怎样处理？

实习医生C：

先兆流产的处理主要是根据其具体类型而定，对于本例先兆流产来说，治疗的主要方法是卧床休息，辅以必要的药物治疗，可用人绒毛膜促性腺激素（HCG）肌内注射，每次2000U，隔天注射一次，或用黄体酮每日20mg肌内注射，也可口服维生素E、叶酸等。

治疗过程中要注意胚胎发育情况，如确定胚胎死亡即应终止妊娠。

对于难免流产及不全流产，应及时刮宮，排出官腔内妊娠物，使子官收缩减少出血，此时应注意预防手术时出血，必要时可行静脉补液，使用宫缩剂如催产素宫颈注射以减少出血。对于晚期难免流产，可静脉点滴催产素让胎儿胎盘完整排出。

实习医生G：

老师，在临床上常遇到一类先兆流产患者，胚胎在宫内死亡，但没有排出体外，这类患者如何诊断和治疗呢？

教师：

这个问题问得好，我们确实会经常遇到这类病例，由于胚胎在官内死亡，形成稽留流产。稽留流产的诊断主要靠B超确诊胚胎是否存活，如妊娠子宫明显小于孕周，孕囊内无胎心搏动，即可诊断稽留流产。

稽留流产处理较困难，一方面，胚胎组织机化，与子宫壁粘连紧密，造成刮宫困难。另一方面，胚胎组织死亡过久，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。

因此，在处理稽留流产时，应先检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间，并做好输血准备。对于子宫小于妊娠12周者，可用刮宫术。

子宫大于12妊娠周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

通过本例先兆流产，我们要注意下面几个问题：

（1）对于停经后阴道出血的患者，在诊断先兆流产的同时，必须排除稽留流产的可能，只有确认胎儿存活，才能给予积极安胎。

（2）对于停经后阴道出血的患者，尚需与宫外孕、葡萄胎相鉴别。

（3）对于难免流产及不全流产患者，应及时清宫排出宮内妊娠组织，减少出血。

（4）对于稽留流产的患者，应注意有无凝血功能障碍，预防手术时及术后大出血的发生。

二、先兆流产的预防与处理

受孕与妊娠是一个极其复杂而又协调的生理过程，从受孕到胎儿娩出的漫长时间里，各种内在、外在因素的综合作用时时刻刻在影响着母亲和胎儿。

若不利因素占优势，那么正常妊娠将转变成非正常妊娠，随时可能导致一次妊娠的终止。

1、早孕期先兆流产的症状和处理

医学上我们把妊娠28周以前由于某些原因发生妊娠终止称作流产，孕12周以前终止妊娠称为早期流产，12周到28周终止者称为晚期流产。

其中非人为因素导致的流产中，早期流产占到了80%以上，因此处于早孕期的准妈妈们，如果你珍爱这个落户在身体中的小生命，都需要时刻警惕。

2、先兆流产的表现

孕早期的阴道出血和腹痛恐怕是最让准妈妈们忐忑不安的事情了，可能失掉一个小生命的恐惧会一直相随。

因此孕早期的准妈妈们需要注意可能提示流产的一些症状，例如阴道出现少量流血，血量较平常月经量少，颜色为鲜红色或粉红色(血性白带)，或暗红血色

在阴道流血出现数小时或数日时，伴有轻度下腹痛或腰背痛，但没有组织样物从阴道排出。医生们建议一旦出现上述情况，应尽可能到医院进一步明确病因及胎儿的状况。

如果经过医生检查，子宫颈口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经周数相符合；尿妊娠实验仍然是阳性；

B超检查胚胎或胎儿是存活的，那么医学上我们称为先兆流产，即经过休息和治疗后，若相关症状消失，则可继续妊娠，若症状进一步加重，则可发展成为流产。

3、先兆流产预防在先

孕早期，胎盘尚未完全形成，胚胎与子宫壁附着不牢固，应注意劳逸结合，保持愉快的情绪。

1、不要做过重的体力劳动，尤其是增加腹压的负重劳动，如提水、搬重物等，也要尽量避免可能导致外伤的危险性动作，如登高、奔跑等。

2、性生活时腹部受到挤压，同时宫颈受到的刺激也会诱发宫缩，所以在怀孕前3个月内应禁止性生活。

3、尽量远离可能有污染的环境。避免接触有害化学物质，如苯、砷、汞、放射线等；少去公共场所，预防疾病感染。一旦患病，及时诊治；减少和电脑、手机等辐射性物体的接触时间。

4、患有结核、贫血、肺炎、甲状腺疾病，以及体质欠佳的女性，容易发生先兆流产，所以在怀孕前应积极治疗原发病，待病愈后再考虑怀孕。

5、有流产史的准妈妈，可于再次妊娠后，在医生指导下服用少量孕激素安胎，子宫颈口松弛的准妈妈可在孕16-18周左右行子宫颈口结扎术，在预产期前去除结扎。

4、先兆流产积极应对

1、卧床休息，减少活动，但并不是24小时都躺在床上不动，甚至连大小便都不敢下床，应解除不必要的顾虑，避免紧张的气氛，适当进行轻微活动。

2、禁止性生活，尽量减少不必要的阴道检查，以免对子宫造成刺激。

3、进食高营养、易消化饮食，以补充足够的营养。多吃新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅。

4、如情况无明显好转，且有阵发性下腹剧痛，伴出血增多，应保持冷静，立即到医院就诊。恐惧和焦虑只会使症状加重。

同时准妈妈也应了解，并非任何时候都需要保胎。

多数先兆流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程，从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。

只有在无明显诱因，而仅仅是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等引起的先兆流产，只要医生判断胚胎是健康的，就可以保胎；

如果因为接触有害物质，如放射线、病毒等，胚胎发育异常约占60%，此时出现先兆流产，不要盲目保胎。

如保胎无望，终止妊娠后，需隔半年至一年后才可受孕。